Regulatorik in der privaten Pflegepflichtversicherung

Bei einem Scrabble-Abend hätte das Wort Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) gute Chancen auf eine Spitzenpunktzahl – das komplexe Wort steht symbolisch für eine ebenso komplexe Thematik. In der Praxis ist das im Juli 2021 verabschiedete GVWG eine von vielen regulatorischen Grundlagen, die für die private Pflegepflichtversicherung gelten. Neben Gesetzen wie dem GVWG gibt es noch zwei weitere wichtige Arten regulatorischer Grundlagen: Verordnungen, die direkt aus den Bundesministerien kommen – beispielsweise die Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung, die Einfluss auf die Rentenbeiträge pflegender Personen (SoSiP) hat – sowie Richtlinien und Auslegungshinweise zu den Gesetzen und Verordnungen. Letztlich beeinflussen diese regulatorischen Grundlagen maßgeblich die Versicherungsbedingungen in der privaten Pflegepflichtversicherung, die regelmäßig vom PKV-Verband überarbeitet und den Mitgliedsversicherungsunternehmen zur Verfügung gestellt werden.

 

Der PKV-Verband spielt eine wichtige Rolle für die operative Ausgestaltung der privaten Pflegepflichtversicherung. Da diese Versicherung alle im Verband organisierten privaten Krankenvollversicherer anbieten müssen und die jeweilige Kundenstruktur aber völlig unterschiedlich sein kann – von nur wenigen pflegebedürftigen Versicherten bis zu vielen Fällen, organisiert der Verband den notwendigen Risikoausgleich zwischen den Mitgliedsunternehmen und definiert entsprechenden einheitlichen Rahmen für die Gewährung von Leistungen.

 

Nahezu jede regulatorische Änderung hat Auswirkungen auf die eingesetzten Softwarelösungen der Versicherungsunternehmen, die im Bereich der Pflegeversicherung Produkte anbieten. Allerdings sind Software-Hersteller wie die msg nexinsure und msg life nicht unmittelbar an der Weiterentwicklung der Leitfäden für die Leistungsgewährung teilhabend. Umso wichtiger ist die Kommunikation zwischen Software-Herstellern und den Versicherungsunternehmen auf der Kundenseite, um eine frühzeitige Lösungsfindung zu beginnen, die sowohl in der Standardsoftware als auch gegebenenfalls in kundenspezifischen Konfigurationen umgesetzt werden muss.

Die Covid-19-Pandemie löste im Jahr 2021 einen Höhepunkt im Hinblick auf die Anzahl regulatorischer Änderungen rund um die private Pflegepflichtversicherung aus: gut 30 Änderungen waren in diesem Zeitraum umzusetzen, was fast als „kleine Pflegereform“ bezeichnet werden kann. In durchschnittlichen Jahren gibt es für die msg nexinsure ag lediglich etwa ein Drittel dieser regulatorischen Anforderungen. Beispielsweise waren die Themen „Leistungszuschlag pflegebedingte Aufwendungen in der vollstationären Pflege § 43c SGB XI zum 01.01.2022“ und „Erhöhung der Höchstsätze für die Pflegesachleistung (häusliche Pflegehilfe) § 36 Abs. 3 SGB XI zum 01.01.2022“ aus dem GVWG oder auch die „Zweite Verordnung zur Verlängerung von Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der pflegerischen Versorgung durch das Coronavirus SARS-CoV-2“ umzusetzen.

Hinter dem Leistungszuschlag für die pflegebedingten Aufwendungen in der vollstationäre Pflege (§ 43c SGB XI) verbirgt sich ein komplexes Thema. Motiviert vom dem Ziel, eine qualitativ hochwertige Pflege im ambulanten und stationären Bereich sicherzustellen und gleichzeitig dem Fachkräftemangel entgegen zu wirken, wurde die verpflichtende Einführung von Tarifverträgen für Pflegekräfte zum September 2022 beschlossen. Flankierend dazu wurden bereits ab Januar 2022 im Hinblick auf die ambulante Pflege die Höchstsätze für die Pflegesachleistung als auch die Kurzzeitpflege angehoben.

 

In der vollstationären Pflege wurde hingegen keine Anhebung der Höchstsätze für die pauschalen Zuschüsse vorgenommen. Stattdessen einigte man sich darauf, den Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen, wie beispielsweise Patienten zu mobilisieren, zu waschen oder bei der Nahrungsaufnahme zu unterstützen, in Abhängigkeit von der Dauer der vollstationären Pflege ab 01.01.2022 zu begrenzen. Der entsprechende Leistungszuschlag beträgt bei einer erst kürzlich erfolgten Aufnahme 5% des pflegebedingten Eigenanteils und klettert nach drei Jahren auf 70%. Diese neue Dynamik musste in den Software-Lösungen der Versicherungsunternehmen nachgehalten werden, d.h. die Dauer der vollstationären Pflege zuverlässig ermittelt, der Leistungszuschlag entsprechend korrekt berechnet und statistisch aufbereitet werden. Besonderheiten wie ein Wechsel des Pflegeheims, die Beihilfefähigkeit des neuen Leistungszuschlags als auch rückwirkende Korrekturen bei nachträglich bekanntwerdenden Zeiten der vollstationärer Pflege waren zu besprechen und in softwaretechnische Lösungen zu überführen.

In der Praxis gab es gerade in der Hochphase der Covid-19-Pandemie sehr kurzfristig umzusetzende regulatorische Themen, die teilweise rückwirkend galten. Diese rückwirkenden Änderungen haben dann unter Umständen Auswirkungen auf bereits regulierte Geschäftsvorfälle, die entsprechend korrigiert werden müssen.

 

Zudem sind nicht alle regulatorischen Themen so eindeutig geregelt wie der oben erwähnte Leistungszuschlag in der vollstationären Pflege. Einzelthemen, die noch keine eindeutige Auslegung als Grundlage haben, können jeweils unterschiedlich gehandhabt werden, was die Softwarehersteller vor zusätzliche Herausforderungen stellt.

 

Entsprechend ist ein gut organisierter Austausch mit den Kundenunternehmen wichtig, um in der Softwareentwicklung kurzfristig und mit guten Lösungen reagieren zu können.

Unsere Business Consultants analysieren laufend sich anbahnende und bekanntwerdende regulatorische Änderungen, erarbeiten Vorschläge zur Umsetzung, teilen diese mit den Versicherungsunternehmen auf der Kundenseite und stimmen die entsprechenden Anforderungen an die softwaretechnische Umsetzung ab.

 

Für eine gesetzeskonforme und gleichzeitig praxistaugliche wie ökonomische Umsetzung der regulatorischen Anforderungen organisieren wir Anwendertagungen bzw. Userforen und stellen unsere Lösungsansätze vor. In der Diskussion der möglichen Lösungsszenarien können offene Fragen wieder in die Verbandsarbeit zurückfließen. Der Dialog in diesen Austauschformaten ist zudem sehr wichtig, um praxistaugliche Lösungen zu finden. Ohne diese Verzahnung würden Softwarelösungen zwar gesetzliche Anforderungen erfüllen, aber gegebenenfalls an der Praxis vorbei entwickelt werden. Entsprechend sind von Seite der Kundenunternehmen regelmäßig betroffene Anwender beteiligt.

 

Im Austausch mit den Expertinnen und Experten der Fachbereiche der Kundenunternehmen konnten wir beispielsweise Detailfragen klären, die Variantenvielfalt eindämmen und so für eine effiziente Gestaltung regulatorischer Funktionsbausteine im Hinblick auf die Ablauforganisation und den Aufwand in der Sachbearbeitung sorgen.

Dem Anforderungsmanagement folgt die Umsetzung in der Standardsoftware. Der Aufwand kann zwischen wenigen Personentagen für unterjährige Änderungen bis hin zu einer vierstelligen Anzahl von Personentagen bei umfangreichen Pflegereformen variieren. Zum Standardprodukt kommen dann kundenindividuelle Konfigurationen hinzu.

 

Angesichts dieses komplexen Bildes wird schnell klar, warum es sich lohnt auf Standardsoftware zu setzen, die regulatorische Anforderungen abdeckt und diese im Kundendialog für die Praxis optimal umsetzt. Je besser und schneller die Anforderungen umgesetzt werden können, umso mehr profitieren Versicherungsunternehmen von guten Lösungen, die Prozesskosten sparen und in der Praxis funktionieren und das alles zu klar kalkulierbaren Kosten.